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銅陵市打擊欺詐騙保新聞發布會暨集中宣傳月活動啟動儀式

來源: 銅陵新聞網 編輯:邢琛 2019-04-09 16:26:47 


 

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2018年銅陵市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動及典型案例通報

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按照國家醫保局、國家衛生健康委、公安部、國家藥品監管局關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的統一部署,在市政府組織領導下,市人社局會同市衛建委、市公安局、市食藥局等部門建立了打擊欺詐騙保專項行動聯席會議制度,制定了《銅陵市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動方案》,通過開展現場監督檢查、即時調查舉報線索、異地就醫票據核查等措施,我市打擊欺詐騙保專項行動取得了初步成效。

一、專項行動開展情況

1、廣泛開展宣傳動員。市社保中心舉辦了二期全市協議醫療機構、藥店負責人培訓班,重點學習《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》等醫保法律法規,公布了舉報電話,制定了舉報獎勵辦法,通過多種形式教育協議機構和參保人員自覺遵守醫保基金管理規定,并分別組織召開了協議醫療機構和協議藥店的打擊欺詐騙保警示教育會議。

2、全面開展現場檢查。專項行動期間,市縣區經辦機構組織人員,共現場檢查協議醫療機構128家,占全市協議醫療機構總數的80.5%;共現場檢查協議藥店271家,占全市協議藥店總數的68.6%

3、組織異地就醫費用核查。通過醫保智能監控系統篩查,市社保中心對2017年以來在外地就醫醫療費用超過5萬元的參保人員的報銷票據全面進行了復查,組織人員赴上海、南京等地醫療機構核查發票等報銷資料的真實性,共核查異地醫療費用發票314份。

4、嚴肅查處欺詐騙保案件。對發現的欺詐騙保和違反醫保管理規定的行為,嚴格按照《社會保險法》、《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和醫保服務協議從嚴從重進行處理。專項行動期間,全市共暫停醫保服務協議機構75家,其中協議醫療機構32家、協議藥店43家;共追回醫保基金數額(包括核減、拒付)115.1萬元,其中職工醫保基金65.4萬元、居民醫保49.7萬元;對協議機構進行罰款數額(包括擴大倍數核減)共77萬元,其中職工醫保基金49萬元、居民醫保28萬元;對偽造病歷資料和醫療費用發票騙取醫保基金的一名參保人員,依法移交公安部門調查處理。

二、典型案例通報

1、市第六人民醫院冒用居民社保卡偽造住院病歷、虛構住院費用騙取基本醫保基金

根據舉報,經市人社局、市衛計委聯合調查組調查核實, 2014年至2018年,市第六人民醫院工作人員冒用其兩名親戚的社保卡,與醫院部分科室串通,通過偽造住院病歷、虛構住院費用等方式,先后13次騙取醫保基金,共計45510.35元,用于沖抵其本人及親屬的門診檢查治療費用。醫保部門根據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》第三十四條規定,責令該院退回騙取基金,并處5倍罰款,共計227551.75元;暫停該院醫保服務協議;衛生部門依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》第三十四條規定,吊銷直接責任人員何某某護士執業證書。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十九條規定,給予該院院長徐某某行政記過處分;責令該院給予涉事人員何某某、尚某撤職處分。

另通過數據比對,2018年市六院為28名住院病人違規減免應由個人承擔的醫療費用,誘導病人住院,違反了醫療機構醫保服務協議第十六條規定,視為誘導住院。按照醫療機構醫保服務協議第六十四條規定,醫保部門拒付市六院28名住院病人醫保統籌基金支出124716.23元,并按違規金額的3倍核減其醫保基金支付374148.69元。

2、協議藥店銷售生活用品涉嫌套取醫保基金

1219日和201913日,醫保稽核人員在對市三益民生醫藥連鎖有限公司五公里店、市百草堂大藥房連鎖有限責任公司景尚花園店進行現場檢查、提取部分藥品銷售數據與社保刷卡數據進行對比,發現兩藥店在售藥專柜上擺放生活用品、食品,與藥品混合經營;違反我市基本醫療保險零售藥店服務協議未真實準確上傳銷售數據,導致部分藥品銷售金額與社保刷卡金額嚴重不符。醫保部門根據《銅陵市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》第十九條、第二十條規定,暫停兩家零售藥店醫保服務協議和醫保網絡服務三個月,責令兩藥店限期進行進行整改。

醫保基金是群眾治病錢、救命錢,欺詐騙保行為侵害了人民群眾的切身利益,挑戰的市醫保法制的公平正義,侵蝕的市國家醫保制度的根基,必須零容忍、出重拳、狠打擊。醫保經辦機構將通過這次集中宣傳月活動,鼓勵社會監督,繼續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢,努力維護醫保基金安全。??????????????

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